Директору МАОУ СОШ №68 с углубленным
изучением отдельных предметов
Роговой Елене Николаевне
От ___________________________________________
Ф.И.О. родителя (законного представителя

Паспортные данные:
Серия ___________ № __________________________
Дата выдачи __________________________________
Кем выдан ____________________________________
______________________________________________
Телефон:_______________________________________
______________________________________

ЗАЯВЕНИЕ
Прошу отчислить моего ребенка _________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка полностью)

_______________________________________________, обучающегося ____ «___» класса,
с платной образовательной услуг по реализации дополнительной общеобразовательной
общеразвивающей программе ___________________________________________________
(полное название услуги)

_____________________________________________________________________________
и расторгнуть соответствующий договор об образовании на обучение по дополнительным
образовательным программам №_______ от «_______» __________________ 202___ года
с «______» ______________ 202_____ года.

«_______»_________________ 20____ года
___________________/________________________/
подпись

Директор МАОУ СОШ №68

расшифровка подписи

__________________________/Рогова Е.Н./

с углубленным изучением отдельных предметов